Образец уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования
- 07 декабря 2024
- 6 просмотров
- Распечатать
Директору _______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
__________________________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
от ________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя страховой медицинской организации
(филиала))
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Прошу включить ___________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала))
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ___________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Сведения о страховой медицинской организации для включения в реестр
страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования
|
Полное и краткое (при наличии) наименование страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ |
1 |
|
|
Полное и краткое (при наличии) наименование филиала (представительства) страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ |
2 |
|
|
Место нахождения и адрес страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ |
3 |
|
|
Место нахождения и адрес филиала (представительства) страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ |
4 |
|
|
КПП (для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения) |
5 |
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения) |
6 |
|
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) |
7 |
|
|
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации и код организационно правовой формы (ОКОПФ) в соответствии с Уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ |
8 |
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты |
9 |
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала (представительства), адрес электронной почты |
10 |
|
|
Сведения о лицензии на осуществление страхования по виду деятельности - обязательное медицинское страховкание (номер, дата выдачи, дата окончания действия) |
11 |
|
|
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления |
12 |
|
|
Сведения о возможности выполнения страховой медицинской организацией информационного соправождения застрахованных лиц |
13 |
|
Копия лицензии прилагается.
С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования
ознакомлен.
Руководитель страховой медицинской организации (филиала)__________ ____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
______________________
(дата заявления)