Территориальный

Образец уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Директору _______________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                       __________________________________________________

                                          (наименование территориального фонда ОМС)

                                       от ________________________________________________

                                           (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                           руководителя страховой медицинской организации

                                                      (филиала))

 

 

УВЕДОМЛЕНИЕ

об осуществлении деятельности в сфере обязательного

медицинского страхования

 

    Прошу включить ___________________________________________________________________

                       (наименование страховой медицинской организации (филиала))

в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих  деятельность  в сфере обязательного медицинского страхования ___________________________________________

                                            (наименование субъекта Российской Федерации)

 

Сведения о страховой медицинской организации для включения в реестр

страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере

обязательного медицинского страхования

 

Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ

1

 

Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии)

2

 

Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации

3

 

Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации

4

 

Код причины постановки на учет (КПП) страховой медицинской организации (филиала)

5

 

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

6

 

Организационно-правовая форма страховой медицинской организации

7

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

8

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты

9

 

Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия)

10

 

Численность застрахованных лиц в субъекте

Российской Федерации на дату подачи уведомления

11

 

 

Копия лицензии прилагается.

 

С условиями деятельности в  сфере  обязательного  медицинского  страхования

ознакомлен.

 

Руководитель страховой медицинской организации (филиала)__________   ____________________

                                                         (подпись)   (расшифровка подписи)

 

                   М.П.

          ______________________

            (дата заявления)