Территориальный

Вопросы-ответы

 

- Меняется ли полис при переходе застрахованного лица из одной страховой компании в другую?

Нет, не меняется. Если гражданин захочет поменять свою страховую компанию на другую, он приходит в офис выбранной компании и ему там ставят штамп на оборотной стороне полиса. Бланк нового полиса подлежит обязательной замене при изменении личных данных – фамилии, имени, отчества.

- Можно ли  получить бесплатно по полису ОМС услугу по сложному удалению постоянного зуба ?

Удаление зуба любой сложности должно быть выполнено за счет  средств ОМС.

-  Кто такие страховые поверенные?

Страховые представители, или поверенные, – это сотрудники страховых медицинских организаций, прошедшие специальное обучение, в обязанности которых входят функции по сопровождению пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курирование хода лечения и оказание  при необходимости правовой поддержки, т.е.  это  активный помощник в организации лечения, консультант пациента по любым вопросам, связанным с системой здравоохранения, эксперт в разрешении спорных ситуаций.       

- Требуется ли замена полиса ОМС, если я перееду из г.Черкесска в г.Ставрополь  на постоянное место жительства?

Менять  полис нет необходимости. Следует только обратиться  в страховую компанию, чтобы вас в ней зарегистрировали и поставили в полисе штамп своей страховой организации. Затем вы должны выбрать поликлинику, в которой хотели бы получать медицинскую помощь («прикрепиться к поликлинике»). Помните, если в Ставрополе есть та же страховая компания, полис которой вы получили в Черкесске, и вы не собираетесь ее менять, надо обратиться в ее филиал в городе Ставрополь и сообщить о своем прибытии. 

— Я предприниматель, зарегистрирован в г.Черкесске.  Где я могу получить страховые полисы для своих работников?

Согласно cтатье 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Ваши работники могут получить полис ОМС лично или, при желании, через своего представителя (представителем в данном случае можете выступить Вы, в случае оформления доверенности на Ваше имя каждым работником), обратившись с заявлением в любую страховую медицинскую организацию, действующую на территории Карачаево-Черкесской Республики.

Перечень, адреса и телефоны страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Карачаево-Черкесской Республики, размещены на официальном сайте территориального фонда ОМС Карачаево-Черкесской Республики в  разделе «Справочная информация».

К заявлению гражданина о выборе страховой медицинской организации представляются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:

1. Документ, удостоверяющий личность;

2. Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) – при его наличии у гражданина.

Если выбор СМО и полис оформляются не самим гражданином, а через представителя, то такой представитель должен также предъявить документ, удостоверяющий личность, и доверенность от гражданина на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, составленную в простой письменной форме, не требующей нотариального удостоверения, и заверенную уполномоченным сотрудником организации, в которой доверитель работает.

— Я сейчас нигде не учусь и не работаю. Полис просрочен. Где я могу его поменять?

С 1 января 2011 г. для получения полиса обязательного медицинского страхования, выбора или замены страховой медицинской организации гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением. Указывать место работы в заявлении не требуется.

Перечень, адреса и телефоны страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Карачаево-Черкесской Республики, размещены на сайте ТФОМС КЧР в разделе «Справочная информация».

— Меня не удовлетворяет то, как страховая компания, в которой я застрахован, помогает мне в получении медицинской помощи. Как я могу сменить страховую компанию?

Замена страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, может осуществляться один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября (либо чаще – в случае изменения места жительства), путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.

К заявлению прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:

Документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта);

2. Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии).

— Можно ли получить полис ОМС, не имея гражданства Российской Федерации?

Да. Застрахованными согласно Закону «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ наряду с россиянами являются постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства.

Они также могут подать в выбранную ими страховую медицинскую организацию заявление о регистрации в качестве застрахованного лица и о выдаче полиса ОМС, приложив к заявлению следующие документы или их заверенные копии:

а) паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства (для временно проживающих в РФ — с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации и отметкой о регистрации по месту жительства);

б) для постоянно проживающих в РФ — вид на жительство с отметкой о регистрации по месту жительства;

в) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии).

— Уезжаю из Карачаево-Черкесской Республики  в Краснодарский край на месяц. Где я могу получить при необходимости бесплатную медицинскую помощь?

За пределами Карачаево-Черкесской Республики  вы можете получить бесплатно медицинскую помощь в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в лечебно-профилактических учреждениях, включенных в территориальную программу ОМС того региона России, где Вы будете находиться. В территориальную программу каждого региона, как правило, включено большинство лечебно-профилактических учреждений, работающих на данной территории.

— Что делать, когда в больнице или поликлинике принуждают заплатить собственные средства за оказание медицинской услуги?

Прежде чем вносить плату, убедитесь, что предлагаемая вам платная медицинская услуга законна. Если возникают сомнения, проконсультируйтесь в своей страховой компании (телефон «горячей линии» указан на Вашем полисе или памятке, которую Вам выдали в страховой компании при получении полиса).

Следует иметь в виду, что некоторые медицинские услуги могут законно оказываться как бесплатно (на общих условиях), так и на платной основе (при Вашем обязательном согласии). Предлагая пациенту заключить договор на платные услуги, медицинская организация, работающая в системе ОМС, обязана разъяснить ему, где и на каких общих условиях он может получить подобную услугу бесплатно. И уже сам гражданин решает – заключать ли платный договор или нет. Если гражданин подписывает документ (договор) на оказание платных услуг он, тем самым, дает согласие на оказание услуг за счет своих личных средств. В этом случае последующие претензии на возврат затраченных денег не будут иметь оснований.

Вообще же медицинскую помощь по источникам оплаты можно разделить на 3 категории:

— медицинская помощь, перечень видов которой содержится в программе госгарантий, оказываемая в медицинских учреждениях, включенных в территориальную программу ОМС (оплачивается страховыми компаниями из средств ОМС);

— медицинская помощь, оказанная при социально значимых заболеваниях (туберкулез, венерические, психические, наркологические заболевания), а также высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских центрах (оплачивается из средств бюджетов различных уровней);

— медицинская помощь, оплачиваемая из других источников (средства предприятий, организаций, личные средства граждан).

К последней категории, т.е. к так называемым платным услугам, относятся те, которые не являются жизненно необходимыми (например, косметологические услуги, нетрадиционная медицина, зубное протезирование) или оказываются по желанию пациента в более комфортных условиях, вне существующей очереди или по более высокому стандарту.

Разумеется, законной может быть только та платная услуга, на которую оформляется письменный договор, и после оплаты которой гражданин получает финансовый документ установленной формы (чек, ордер, квитанция) о произведенной оплате.

— Каков порядок оказания платных медицинских услуг медицинским учреждением?

Для оказания платных услуг медицинское учреждение должно иметь лицензию и разрешение (приказ) на оказание платных услуг. Прейскурант цен на платные услуги государственных и муниципальных медицинских учреждений должен быть утвержден вышестоящей организацией.

С гражданином должен быть заключен письменный договор на оказание платных медицинских услуг.

Информация о перечне оказываемых платных услуг, стоимости и порядке их предоставления должна располагаться в лечебном учреждении на видном месте.

— Имеет ли право врач государственного или муниципального медицинского учреждения оказывать платные услуги во время бесплатного приема по полисам?

Нет, не имеет. Платный и бесплатный приемы должны вестись раздельно.

— В каких случаях пациент имеет право на компенсацию ущерба, полученного при получении медицинской услуги?

Согласно статье 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, вред (ущерб), причиненный гражданину, подлежит возмещению в полном объеме, лицом, причинившим вред.

Возмещение вреда (ущерба) состоит в компенсации потерпевшему затрат (в виде денежной суммы), которые он произвел или должен будет произвести для восстановления нарушенного здоровья в связи с оказанием ему некачественной медицинской помощи, а также возмещением упущенной выгоды и (или) морального вреда.

Размер возмещения зависит от величины понесенных на лечение расходов, длительности и степени нетрудоспособности застрахованного и размера утраченного заработка (дохода). Размер возмещения определяется на основании соответствующих документов.

В денежные суммы, компенсирующие ущерб, входят расходы на обследование, лечение, в том числе санаторно-курортное, уход за потерпевшим, протезирование, приобретение и ремонт специальных транспортных средств, профессиональное переобучение и другие расходы, связанные с устранением последствий нанесенного ущерба (вреда), если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и не имеет возможности получить их бесплатно. Кроме того, в судебном порядке возможна компенсация морального вреда.

— Что делать, если при получении медицинской помощи в стационаре вынуждают приобретать медикаменты и предметы медицинского назначения за свои собственные средства?

При оказании стационарной медицинской помощи осуществляется бесплатное лекарственное обеспечение в пределах Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, который утверждается Правительством Российской Федерации. Кроме того, министерством здравоохранения КЧР и Территориальным фондом ОМС утвержден и регулярно пересматривается Перечень лекарственных средств, изделий медицинского назначения, расходных материалов, применяемых при реализации республиканской программы обязательного медицинского страхования. В каждом стационаре должна быть размещена информация об этом минимальном перечне медикаментов и средств медицинского назначения, наличие которых должно быть в больнице обязательно. Если этот перечень отсутствует, Вы вправе потребовать его у руководства лечебного учреждения.

В любом случае, если Вы при стационарном лечении самостоятельно приобретаете лекарственные препараты, назначенные Вам лечащим врачом, и затрудняетесь определить, должны ли они предоставляться Вам в больнице бесплатно, необходимо взять в аптеке не только кассовый, но и товарный чеки, что позволит Вам обратиться в Вашу страховую медицинскую организацию за содействием в возмещении лечебным учреждением затраченных Вами средств.

— Как попасть на лечение в республиканскую больницу?

Нужно помнить, что определить, где необходимо лечиться больному, можно только совместно с лечащим врачом, который обладает, с одной стороны, профессиональной квалификацией для оценки состояния здоровья пациента и показаний для лечения, а с другой стороны, информацией о специализации и уровне оказания медицинской помощи в медицинских учреждениях республики. При подтвержденной врачом необходимости оказания медицинской помощи в республиканской больнице, лечебное учреждение по месту жительства обязано выдать туда направление установленного образца. В этом случае лечение должно быть бесплатным, по полису.

Если же человек обращается в республиканское учреждение по собственному усмотрению, без такого направления (то есть без соответствующим образом оформленных медицинских показаний), республиканское учреждение может обоснованно отказать в бесплатном лечении (если пациент не нуждается в экстренной помощи) или предложить платные услуги.

— Как получить лечение, связанное с высокими технологиями?

Дорогостоящие виды высококвалифицированной медицинской помощи оказываются населению в научно-исследовательских институтах и центрах по оказанию специализированной медицинской помощи, перечень которых утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ, и финансируются из средств федерального бюджета, независимо от того, имеет ли пациент полис ОМС или нет.

Для бесплатного лечения в федеральных центрах наша область имеет свою квоту. Поэтому для получения такого бесплатного лечения в федеральных центрах необходимо обратиться в министерство здравоохранения КЧР для рассмотрения вопроса о Вашем направлении в такие центры в рамках выделенной квоты.

— Можно ли новому законодательству выбрать в своей поликлинике не только терапевта, но и узких специалистов?

Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (статья 21) гражданин осуществляет выбор врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации, причем также необходимо согласие самого врача. Таким образом, закон не распространяет свое действие на выбор узких специалистов в поликлинике.

— Наша семья с ребенком 7 лет переезжает на длительное время (12 месяцев) из Черкесска  в Ростов-на-Дону. Все имеем полисы Черкесского филиала страховой медицинской компании ЗАО «МАКС-М». Будут ли они действительны на территории Ростовской области, будет ли нам оказываться медицинская помощь, и будут ли данные полисы актуальны при поступлении в школу ребенка и оформлении по месту работы родителей?

Да. Согласно статье 45 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на оказание бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации.

Базовой программой ОМС, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2011г. № 856 предусмотрена профилактическая медицинская помощь, включающая медицинские осмотры школьников и детей, поступающих в школы, в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС. Обследование перед поступлением на работу в базовую программу обязательного медицинского страхования не включено.

После оформления на новую работу (если у Вас не поменяется регистрация по месту жительства) необходимости в получении нового полиса не будет. Если же Вы зарегистрируетесь по новому месту жительства в Ростовской области, всем членам Вашей семьи нужно будет выбрать страховую медицинскую организацию из числа работающих в Ростовской области.

— Вправе ли медперсонал больницы, находящейся в Карачаево-Черкесской Республике, отказать в медицинской помощи, потому что страховой полис выдан в другом регионе России?

Не вправе. Согласно статье 16 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

— Могут ли в лечебном учреждении оказать медицинскую помощь без полиса?

Могут и обязаны при экстренных состояниях. В случае, когда гражданам РФ, застрахованным по ОМС, оказывается экстренная медицинская помощь, отсутствие на руках у пациента действительного на момент оказания медпомощи полиса ОМС не может быть причиной отказа в ее предоставлении. (Экстренной является медицинская помощь, оказание которой не может быть отсрочено из-за очевидного риска неблагоприятных последствий для жизни и здоровья пациента или окружающих лиц).

С момента, когда оказание медицинской помощи не носит экстренный характер (что определяется клинико-экспертной комиссией лечебного учреждения), оно может быть отсрочено или предоставлено право на получение дальнейшей помощи на платной основе.

— Возможна ли госпитализация в ЛПУ другого региона (например в Санкт-Петербург — ЛПУ готово принять, назначена дата госпитализации) из Карачаево-Черкесской Республики с полисом ОМС. Какие документы нужны кроме полиса?

Да, возможна, если это медицинское учреждение включено в систему ОМС своего региона. В соответствии с существующими правилами межтерриториальных расчетов счет за Ваше лечение в ЛПУ Санкт-Петербурга, работающем в системе ОМС, будет оплачен Территориальным фондом ОМС Карачаево-Черкесской Республики.

Кроме полиса ОМС Вам необходимо иметь при себе паспорт, желательно все имеющиеся медицинские документы.

В тех случаях, когда у Вас нет договоренности о госпитализации с руководством выбранного Вами медицинского учреждения, необходимо с Вашей медицинской документацией предварительно обратиться в органы управления здравоохранением (министерство, департамент, комитет здравоохранения) той территории, где находится это учреждение, и получить направление.

— Попадаешь в больницу с медицинским полисом, но ничего бесплатно там не получаешь. Куда обратиться?

Прежде всего, за разъяснениями следует обратиться к главному врачу больницы или его заместителю по лечебной работе. Если разъяснения Вас не устроят, обратитесь в страховую медицинскую компанию, где получали полис, либо в фонд ОМС.

— Мне в поликлинике не дают больничный лист в связи с отсутствием полиса ОМС, почему?

В данном случае администрация лечебного учреждения поступает неправомерно, т.к. оплата листков нетрудоспособности производится из средств фонда социального (а не медицинского) страхования. Социальное страхование в Российской Федерации гарантировано любому работающему гражданину, независимо от наличия или отсутствия у него полиса ОМС.

— Кто может объективно оценить качество оказанной пациенту медицинской помощи в страховой медицине?

Оценка качества медицинской помощи, предоставляемой по программе ОМС, осуществляется страховой медицинской организацией. Чтобы провести компетентную экспертизу качества лечения гражданин может обратиться в страховую медицинскую компанию, выдавшую ему полис ОМС, с соответствующим заявлением