Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации

Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации :*

в связи с:*

И выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования:*

Номер полиса:

Фамилия (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность (для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении)):

Имя (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность):

Отчество (при наличии указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность. При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк):

Пол:

Категория застрахованного лица:*

Дата рождения (число, месяц, год):

Место рождения (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность):

Вид документа, удостоверяющего личность:

Серия:

Номер:

Дата выдачи:

Гражданство (название государства; лицо без гражданства):

Почтовый индекс:

Субъект Российской Федерации (республика, край, область, округ):

Район :

Город :

Населенный пункт (село, поселок и т.п.):

Улица (проспект, переулок и т.п.):

Номер дома (владения):

Корпус (строение):

Квартира:

Дата регистрации по месту жительства:

Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации: вид документа, серия, номер, кем и когда выдан :

Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства) (указать дату начала и окончания):

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

Телефон (с кодом): домашний:

Телефон служебный :

Адрес электронной почты: