Образец уведомления об исключении из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Директору _________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                    ____________________________________________________

                                             (наименование территориального фонда)

                                    от _________________________________________________

                                         (должность, фамилия, имя, отчество руководителя

                                           страховой медицинской организации (филиала))

УВЕДОМЛЕНИЕ

об исключении из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

    Прошу исключить _______________________________________________________________

                        (наименование страховой медицинской организации (филиала))

из    реестра    страховых    медицинских    организаций,    осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ______________________________________________

                                               (наименование субъекта Российской Федерации)       с______________________________________ по причине ______________________________________

             (число, месяц, год)

___________________________________________________________________________________________

Руководитель страховой медицинской организации (филиала)__________  ______________________

                                                         (подпись)   (расшифровка подписи)

         М.П.

______________________

   (дата заявления)