Образец уведомления об исключении из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
- 07 декабря 2024
- 8 просмотров
- Распечатать
Директору _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
____________________________________________________
(наименование территориального фонда)
от _________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество руководителя
страховой медицинской организации (филиала))
УВЕДОМЛЕНИЕ
об исключении из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Прошу исключить _______________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала))
из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ______________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации) с______________________________________ по причине ______________________________________
(число, месяц, год)
___________________________________________________________________________________________
Руководитель страховой медицинской организации (филиала)__________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
______________________
(дата заявления)